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文件標題 關于統一我市城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知
文 號 寧人社〔2015〕169號
頒布日期 2015-12-29
是否有效
文件正文 各區人力資源和社會保障局、財政局,市社會保險管理中心,浦口區社會保險管理中心: 
  根據《南京市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》(寧政發〔2015〕267號)要求,市級統籌后,全市職工醫保實行統一的政策待遇規定。市級統籌前,“市本級”與“五區”政策待遇一致的,全市繼續統一執行;不一致的,按以下政策規定統一執行: 
  一、統一用人單位和職工參保繳費比例。用人單位按本單位全部職工工資總額的9%繳納,在職職工按本人繳費基數的2%繳納。 
  二、統一參保人員繳費年限規定。職工醫保累計繳費年限(含視同繳費年限)須男滿25年、女滿20年,且實際繳費年限不少于10年,退休后按規定享受醫療保險待遇。 
  不足上述繳費年限的,按應補足的最長年限一次性足額繳納。月補足標準為本人退休前一個月繳費基數的9%。其中,在用人單位辦理退休手續的,實際繳費年限自2016年1月1日起逐月遞增至不少于10年;以靈活就業人員身份辦理退休手續的,月補足標準實行兩年過渡,過渡期內月補足標準暫按靈活就業人員當期月繳費標準執行,其中對符合寧政發〔2010〕254號文件規定的被征地參保人員,實際繳費年限自被征地方案公布之月起逐月遞增至不少于10年。 
  補足的費用納入醫保統籌基金,不劃個人賬戶。退休后三個月內補足的,自退休之月起按規定享受職工醫保待遇;超過三個月補足的,自補足費用到賬的次月起按規定享受職工醫保待遇,之前發生的醫療費用醫保基金不予支付。 
  三、統一參保人員個人賬戶劃賬比例。45周歲及以下參保人員,按本人繳費基數的3%劃入(含個人繳納的2%);45周歲以上至退休前參保人員,按本人繳費基數的4%劃入(含個人繳納的2%)。 
  四、統一退休(職)人員個人賬戶最低劃入標準。70周歲及以下退休(職)人員個人賬戶最低劃入標準為100元/月(含按規定應由個人繳納的大病醫療救助費,下同),70周歲以上至80周歲為120元/月,80周歲以上為150元/月,建國前參加革命工作的老工人為200元/月。 
  五、統一一次性調節金制度。用人單位初次參加職工醫保時,其退休人員占在職職工比例超過33%的,應當為超過部分的退休人員一次性繳納10年基本醫療保險調節資金。 
  六、統一門診統籌制度。職工醫保參保人員門診統籌的醫療費用起付標準、基金支付限額和比例等統一按“市本級”政策規定執行。實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制度,參保人員在三級綜合醫療機構就醫的,應按規定先在首診醫療機構辦理轉診手續,未按規定轉診發生的門診醫療費用,不納入門診統籌支付范圍(急診、搶救除外)。 
  七、統一門診慢性病制度。職工醫保參保人員門診慢性病的病種范圍、醫療費用起付標準、基金支付限額和比例、就醫管理等統一按“市本級”政策規定執行。門診慢性病登記人員發生的非門診慢性病適應癥的門診醫療費用,以及在非本人選定的醫療機構發生的醫療費用,不納入門診慢性病支付范圍。 
  八、統一門診特定項目制度。職工醫保參保人員門診特定項目的病種范圍、基金支付限額和比例、就醫管理等統一按“市本級”政策規定執行。門診特定項目登記人員發生的非門診特定項目適應癥的門診醫療費用,以及在非本人選定的醫療機構發生的醫療費用,不納入門診特定項目支付范圍。 
  九、統一統籌基金最高支付限額。一個自然年度內,參保人員發生的基本醫療保險范圍內的醫療費用,統籌基金最高支付18萬元,超過部分由大病救助基金按規定支付。 
  十、統一醫保住院政策。職工醫保參保人員住院醫療費用的起付標準、基金與個人分擔比例等統一按“市本級”政策規定執行。一個自然年度內第二次住院的,起付標準降低50%;第三次及以上住院的,免除起付標準。建國前參加革命工作的退休老工人個人分擔比例為在職職工的10%。對因登記病種住院的門診特定項目、門診艾滋病、門診精神病以及血友病等患者,免除住院起付標準。 
  十一、統一醫保付費方式。堅持“總額預算、分類管理,合理調控、風險共擔”的原則,推行住院費用總額控制下的按病種、床日、項目結算等多種付費方式相結合的復合式付費模式,探索門診醫療費用付費方式改革,形成責任共擔與激勵機制相結合的費用結算管理模式。 
  十二、本通知自2016年1月1日起執行。本通知未涉及的其他政策,統一按市規定執行。 
  
南京市人力資源和社會保障局
南 京 市 財 政 局    
  2015年12月29日     
 

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